В чем преимущества добровольного медицинского страхования?

Почти у каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования - он гарантирует государственную медицинскую помощь. Каждому россиянину положена небольшая сумма - одинаковая для всех. Она предполагает консультативную помощь, минимум лекарств и общую палату в больнице при госпитализации.

Но существует и добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно включает в себя более качественную медпомощь, потому что в нем нет стандарта. Есть страховая сумма, прописанная в договоре. И вся она, если потребуется, будет потрачена на лечение застрахованного человека.

Виды ДМС

Рисковое страхование, «по факту».

Этот вариант подразумевает оплату лечения застрахованного при обострениях хронических заболеваний, травмах, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи, экстренной госпитализации, в том числе с оперативным лечением. Другими словами, это страховка от несчастного случая. Рисковое страхование содержит набор основных программ - таких как стоматология, амбулаторная, неотложная помощь, а также госпитализация. Преимущество этого вида ДМС - выплата существенно превышает страховой взнос. Условно говоря, компания отдает за страховку своего сотрудника 100 рублей в год, а если с его здоровьем что-то случилось - его полечат на 1 000 рублей за счет страховой компании.

Депозитное страхование, «по предоплате».

Организация предоставляет страховой компании в управление сразу значительную сумму, а потом руководство компании само выбирает, как потратить деньги на здоровье своих сотрудников. Страховой премии как таковой здесь нет - предприятие использует ту сумму, которую изначально положило. Зато деньги можно расходовать не только в экстренных ситуациях, как при рисковом страховании. Депозитный вид ДМС предполагает очень широкий выбор программ - не только экстренное, но и плановое медицинское обслуживание, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры и даже спортивную медицину. Такой вид добровольного медицинского страхования в первую очередь востребован компаниями, руководство которых готово расширить так называемый социальный пакет для своих сотрудников.

Что нужно для оформления полиса ДМС?

Если руководитель организации решил заключить договор ДМС - он должен определить, какой вид страхования он выбрал, определить размер страховой суммы на каждого застрахованного или на всю организацию (при депозитном страховании) и представить список сотрудников. В полисе указаны лечебные учреждения, куда можно обратиться в случае необходимости, а также телефон, по которому сотрудникам компании окажут консультацию. С компанией согласуется только плановая госпитализация. Оплату медицинских услуг и все переговоры с лечебным учреждением, в том числе и при претензиях застрахованного на качество лечения, компания берет на себя.

Будь в курсе

Как правило, к исключениям страховой программы относятся заболевания, лечение которых финансируется из государственного бюджета (то есть входит в систему бесплатных медицинских гарантий нашего государства). Поэтому ни одно медицинское учреждение в России не может оказывать услуги по этим заболеваниям на платной основе или через систему ДМС.

И нужно помнить, что любые назначения и медицинские услуги без медицинских показаний либо предписанные врачами лечебно-профилактических учреждений, но не включенные в страховую программу, не оплачиваются страховщиком.

Комментарий специалиста

Какие заболевания не охватывает полис ДМС?

Людмила ЯКОВЛЕВА, ведущий специалист группы добровольного медицинского страхования Омского филиала компании «РОСГОССТРАХ»:

- К страховым случаям не относятся психические заболевания и их последствия; наркомания, алкоголизм, токсикомания; травмы, полученные застрахованным лицом в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; лечение последствий наркотической и алкогольной интоксикаций;

- злокачественные онкологические заболевания, а также их осложнения, злокачественные заболевания крови;

- особо опасные инфекции (например, натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф);

- ВИЧ-инфекция; кожно-венерологические заболевания, их генерализованные формы;

- профессиональные заболевания; лучевая болезнь, туберкулез, саркоидоз;

- хронический гепатит B, гепатиты С и D, цирроз печени; почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;

- сахарный диабет инсулинозависимый (I типа), его осложнения и другие заболевания.

Спрашивали? отвечаем!

Бригада «скорой помощи» прибывает в среднем за 23 минуты

Сергей ТРИФОНОВ, главный врач городской станции скорой медицинской помощи.

- Как уберечь себя от обморожения? Стоит ли обращаться в этом случае в «скорую»?

- Существует один простой способ уберечься - одеваться сухо и тепло. Если же появились признаки обморожения - обратитесь в травматологический пункт. Также в случае побеления, огрубения кожи можно подержать обмороженный участок в обычной воде комнатной температуры - не нужно ее нагревать! Не стоит намазывать поврежденное место жиром или растирать грубой шерстяной тканью, как порой рекомендуют.

- Стоит ли звонить в «скорую», если видишь на улице лежащего пьяного человека? Приедете ли вы на такой вызов?

- Бригада приедет, но если вы уверены, что человек пьяный, - лучше сразу звонить «02». Милиция определится и при необходимости вызовет «скорую».

- Вызовы бывают самые разные - получается, врачи «скорой» должны разбираться во всем. Какова их квалификация?

- Естественно, наши сотрудники имеют соответствующее образование - по специальности «Скорая помощь». Также в специализированных бригадах работают анестезиологи-реаниматологи, педиатры, кардиологи, неврологи.

- То есть вызовы сортируются, чтобы решить, какая бригада поедет: обычная или специальная?

- Обязательно! В Омске на приеме вызовов заняты 6 фельдшеров, столько же - на передаче, также в смену работают трое врачей, которые проводят предварительный опрос, дают консультацию, принимают решение об отправке бригады и контролируют ее прибытие. Опрос больного осуществляется в соответствии с алгоритмом. На этом этапе и принимается решение о том, какая бригада поедет на вызов.

- На все ли вызовы обязана приезжать бригада «скорой помощи»?

- Прямых отказов мы никогда не делаем. Однако, чтобы понять, необходимо ли вызывать бригаду, - вы можете посоветоваться с врачом-консультантом (см. телефон ниже). Уже восьмой год на станции скорой помощи в Омске работают трое врачей в смену для того, чтобы квалифицированно проконсультировать позвонивших. В год врачу-консультанту поступают до 100 тысяч обращений.

- Существует ли телефон, по которому можно получить совет, не вызывая «скорую»?

- Да, сейчас на нем работают трое врачей, один из которых занимается только консультированием. Этот специалист имеет большой стаж работы в скорой помощи, аттестационную категорию.

С ним вы можете решить вопрос о необходимости вызова бригады и получить советы.

- В течение какого периода времени обязана приехать «скорая»?

- Как таковых нормативов нет. Приказ № 179 от 2004 года говорит, что подстанции скорой помощи в городе должны располагаться с учетом 20-минутной транспортной доступности. На это мы и ориентируемся. Когда нет препятствий на дорогах и количество вызовов не превышает наши технические возможности - мы приезжаем в течение 20 минут и даже раньше. Если вызов не обслужен в течение 20 минут - врач оперативного контроля отзвонится и уточнит, как вы себя чувствуете, может быть, посоветует что-то и сообщит, сколько еще ждать бригаду. Сегодня машина «скорой помощи» в Омске прибывает в среднем в течение 23 минут, что связано с увеличением обращаемости по поводу ОРВИ и гриппа.

НА ЗАМЕТКУ

Получить первую помощь по телефону или сообщить о своих претензиях к работе бригады вы можете по телефону (3812) 25-53-18 -круглосуточно